הועדה לפרקטיקות במיילדות
מסמך זה משקף את ההתקדמות הקלינית והמדעית העולות נכון לתאריך כתיבת נייר עמדה זה ונתונות לשינויים. אין לפרש את המידע כמכתיב מסלול טיפולי או הליך בלעדיים שיש לעקוב אחריהם.
תקציר
פעילות גופנית בכל שלבי החיים משמרת ומשפרת את כושר הלב-ריאה, מפחיתה את הסיכון להשמנה ולתחלואה הנלווית לה, ומביאה לעלייה בתוחלת החיים. פעילות גופנית במהלך ההיריון נושאת סיכון מינימאלי והוכחה כמועילה למרבית הנשים, אם כי עשויים להידרש שינויים מסוימים בשגרת האימונים עקב שינויים אנטומיים ופיזיולוגיים נורמאליים ודרישות העובר. יש לעודד נשים עם הריונות ללא סיבוכים לעסוק בפעילות אירובית ופעילות התנגדות (כוח) לפני, במהלך ואחרי ההיריון. בעלי מקצוע בתחום המיילדות והגניקולוגיה צריכים להעריך בזהירות נשים עם סיבוכים רפואיים או הריוניים לפני מתן המלצות לגבי השתתפות בפעילות גופנית במהלך ההיריון. למרות ההמלצות שניתנות לעתים תכופות, יש צורך במנוחה במיטה רק לעתים נדירות, וברוב המקרים יש לשקול לאפשר אמבולציה (פעילות קלה). פעילות גופנית סדירה במהלך ההיריון משפרת או משמרת את הכושר הגופני, מסייעת בניהול המשקל, מפחיתה את הסיכון לסוכרת הריונית אצל נשים שמנות, ומשפרת את הרווחה הפסיכולוגית. יש לפתח עם המטופל תוכנית תרגול המובילה למטרה של תרגול בעצימות בינונית במהלך לפחות 20 - 30 דקות ביום במרבית או כל ימי השבוע, ולהתאימה לדרישות הרפואיות. יש צורך במחקר נוסף כדי לחקור את ההשפעות של פעילות גופנית על תוצאות ספציפיות להיריון, ולהבין יותר את שיטות הייעוץ ההתנהגותי היעילות ביותר, ואת תדירות ועצימות התרגול האופטימאליות. נדרשת עבודה דומה בכדי ליצור בסיס ראיות משופר לגבי ההשפעות של פעילות גופנית תעסוקתית על בריאות האם-עובר.
המלצות
פעילות גופנית סדירה בכל שלבי החיים, כולל במהלך ההיריון, מקדמת תועלות בריאותיות. היריון הוא זמן אידיאלי לשמירה או אימוץ אורח חיים בריא והמכללה האמריקאית למיילדים וגינקולוגים ממליצה את ההמלצות הבאות:
- פעילות גופנית במהלך ההיריון נושאת סיכון מינימאלי והוכחה כמועילה למרבית הנשים, אם כי עשויים להידרש שינויים מסוימים בשגרת האימונים עקב שינויים אנטומיים ופיזיולוגיים נורמאליים ודרישות העובר.
- יש לבצע הערכה קלינית יסודית לפני מתן המלצה לתוכנית תרגול בכדי להבטיח שלמטופלת אין סיבה רפואית להימנע מפעילות.
- יש לעודד נשים עם הריונות ללא סיבוכים לעסוק בפעילות אירובית ופעילות התנגדות (כוח) לפני, במהלך ואחרי ההיריון.
- בעלי מקצוע בתחום המיילדות והגניקולוגיה צריכים להעריך בזהירות נשים עם סיבוכים רפואיים או הריוניים לפני מתן המלצות לגבי השתתפות בפעילות גופנית במהלך ההיריון. למרות ההמלצות שניתנות לעתים תכופות, יש צורך במנוחה במיטה רק לעתים נדירות, וברוב המקרים יש לשקול לאפשר אמבולציה (פעילות קלה).
- פעילות גופנית סדירה במהלך ההיריון משפרת או משמרת את הכושר הגופני, מסייעת בניהול המשקל, מפחיתה את הסיכון לסוכרת הריונית אצל נשים שמנות, ומשפרת את הרווחה הפסיכולוגית.
- יש צורך במחקר נוסף כדי לחקור את ההשפעות של פעילות גופנית על תוצאות ספציפיות להיריון, ולהבהיר את שיטות הייעוץ ההתנהגותיות היעילות ביותר, ואת תדירויות ועצימויות התרגול האופטימאליות. נדרשת עבודה דומה בכדי ליצור בסיס ראיות משופר לגבי ההשפעות של פעילות גופנית תעסוקתית על בריאות האם-עובר.
מבוא
פעילות גופנית, המוגדרת כתנועה גופנית המיוצרת על ידי התכווצות שרירי השלד (1), בכל שלבי החיים, משמרת ומשפרת את הכושר האירובי, מפחיתה את הסיכון להשמנת יתר ולמחלות הנלוות לה, וכתוצאה מכך מאריכה את תוחלת החיים. נשים אשר מתחילים את ההיריון עם אורח חיים בריא (למשל, פעילות גופנית, תזונה נכונה, ללא עישון) צריכות לקבל עידוד לשמור על הרגלים בריאים אלה. נשים המתחילות את ההיריון מבלי שהיה להן אורח חיים בריא צריכות לקבל עידוד לראות את התקופה טרום ההיריון ותקופת ההיריון כהזדמנויות לאמץ שגרת חיים בריאה יותר. תרגול, המורכב מתנועות גופניות מתוכננות, מובנות וחוזרות על עצמן, המבוצעות על מנת לשפר מרכיב אחד או יותר של הכושר הגופני (1), הוא מרכיב חיוני באורח חיים בריא, ובעלי מקצוע בתחום המיילדות והגניקולוגיה צריכים לעודד את המטופלות שלהם להמשיך או להתחיל לתרגל כמרכיב חשוב לשיפור הבריאות.
|
תיבה 1: התוויות מוחלטות להימנעות מפעילות אירובית במהלך ההיריון · מחלת לב המודינאמית משמעותית · מחלת ריאות מגבילה · אי ספיקה או תפירה של צוואר הרחם · היריון מרובה בסיכון ללידה בטרם עת · דימום מתמשך בטרימסטר השני או השלישי · שליית פתח לאחר 26 שבועות של היריון · צירים מוקדמים במהלך ההיריון הנוכחי · ירידת מים · רעלת היריון או יתר לחץ דם מושרה היריון · אנמיה חריפה |
בשנת 2008 הוציאה מחלקת הבריאות ושירותי האנוש בארה"ב הנחיות לפעילות גופנית לאמריקאים (2). לנשים בריאות בהיריון ולאחר לידה, הנחיות אלה ממליצות על לפחות 150 דקות בשבוע של פעילות אירובית בעצימות מתונה (כלומר, שוות ערך להליכה מהירה). פעילות זו צריכה להיות מפוזרת במהלך השבוע ומותאמת בהתאם להנחיות הרפואיות. הקווים המנחים מייעצים לנשים בהיריון העוסקות בשוטף בפעילות גופנית אירובית נמרצת (כלומר, שוות ערך לריצה) או פעילות מאוד "יכולות להמשיך בפעילות גופנית במהלך ההיריון ובתקופה שלאחר הלידה, בהינתן שהן נשארות בריאות ומתייעצות עם הרופא שלהן כיצד ומתי הפעילות צריכה להיות מותאמת לאורך הזמן" (2). ארגון הבריאות העולמי והמכללה האמריקנית לרפואת ספורט הוציאו המלצות מבוססות ראיות המעידות על כך שההשפעות החיוביות של פעילות גופנית במרבית המבוגרים אינן מוטלות בספק וכי התועלת הרבה עולה על הסיכונים (3, 4).
חוסר פעילות גופנית הוא גורם הסיכון הרביעי בחשיבותו לתמותה מוקדמת. בהיריון, חוסר פעילות גופנית ועלייה מוגברת במשקל הוכרו כגורמי סיכון בלתי תלויים להשמנת יתר של האם וסיבוכי היריון הקשורים לה, כולל סוכרת הריונית (GDM) (5 – 7). חלק מהנשים, בעלי מקצוע בתחום המיילדות והגניקולוגיה חוששים שפעילות גופנית סדירה במהלך ההיריון עלולה לגרום להפלה, לפגוע בגידול העובר, לגרום לפציעות שריריות שלדיות או ללידה מוקדמת. עבור הריונות ללא סיבוכים, חששות אלה לא הוכחו (8 - 12). בהיעדר סיבוכים הריוניים או רפואיים או התוויות נגד (תיבה 1, תיבה 2), פעילות גופנית בהיריון היא בטוחה ורצויה, ויש לעודד נשים בהיריון להמשיך או להתחיל פעילות גופנית בטוחה (תיבה 3). בנשים עם תחלואה היריונית או רפואית, משטר האימונים צריך להיות מותאם באופן אישי. בעלי מקצוע בתחום המיילדות והגניקולוגיה צריכים להעריך בקפידה נשים עם סיבוכים רפואיים או הריוניים לפני מתן המלצות על השתתפות בפעילות גופנית במהלך ההיריון.
|
תיבה 2: התוויות יחסיות להימנעות מפעילות אירובית במהלך ההיריון · אנמיה · הפרעה לא-מוערכת בקצב הלב האימהי · ברונכיטיס כרוני · סוכרת מסוג 1 לא-מבוקרת · השמנת יתר חולנית קיצונית · תת משקל קיצוני (BMI פחות מ-12) · היסטוריה של אורח חיים מאוד בלתי פעיל · הפרעה בגידול התוך רחמי בהריון הנוכחי · יתר לחץ דם לא-מבוקר · מגבלות אורתופדיות · התקפים אפילפטיים לא-מבוקרים · תת פעילות של בלוטת התריס בלתי-נשלטת · עישון כבד |
היבטים אנטומיים ופיזיולוגיים של פעילות גופנית בהיריון
היריון גורם לשינויים אנטומיים ופיזיולוגיים אשר צריכים להילקח בשיקולים בעת התווית הפעילות הגופנית. השינויים הבולטים ביותר במהלך ההיריון הם עלייה במשקל ושינוי במרכז הכובד המובילים ללורדוזיס פרוגרסיבי. שינויים אלה מובילים לעלייה בכוחות הפועלים על המפרקים ועל עמוד השדרה במהלך פעילות גופנית נושאת משקל. כתוצאה מכך, יותר מ-60% מכלל הנשים ההרות חוות כאבי גב תחתון (13). חיזוק שרירי הבטן והגב יכול למזער את הסיכון. נפח הדם, דופק, נפח הפעימה, והספק הלב עולים בדרך כלל במהלך ההיריון, בתוך שההתנגדות המערכתית של כלי הדם יורדת. שינויים המודינמיים אלה מבססים את רזרבת מחזור הדם הדרושה כדי לתמוך באישה ההרה ובעובר במנוחה ובמהלך פעילות. תנוחות ללא תנועה, כגון תנוחות יוגה מסוימות ושכיבה על הגב (supine), עלולות לגרום לירידה בהחזרה הוורידית וללחץ דם נמוך ב-10% - 20% מכלל הנשים ההרות, ויש להימנע מהן ככל האפשר (14).
בהיריון יש גם שינויים ניכרים בנשימה. האוורור הריאתי (Minute ventilation) גדל בעד 50%, בעיקר כתוצאה מגידול בנפח החילופי (tidal volume). בגלל הירידה הפיזיולוגית בעתודה הריאתית (pulmonary reserve), היכולת לפעילות אנאירובית נפגעת, וזמינות החמצן לפעילות אירובית מאומצת ועומס עבודה מוגבר מפגרת באופן קבוע. הבססת (alkalosis) הנשימתית הפיזיולוגית של ההיריון עשויה שלא להספיק בכדי לפצות על החמצת (acidosis) המטבולית המתפתחת של פעילות גופנית מאומצת. ירידה בעומס העבודה הסובייקטיבי ובביצועי פעילות מרבית אצל נשים הרות, בייחוד אצל אלו הסובלות מעודף משקל או מהשמנת יתר, מגבילים את יכולתן לעסוק בפעילויות גופניות מאומצות יותר (15). אימונים אירוביים בהיריון הוכחו כמשפרים את הכושר האירובי בנשים הרות בעלות משקל תקין או עם עודף משקל (16-18).
הרגולציה של הטמפרטורה תלויה מאוד בהידרציה ובתנאים הסביבתיים. במהלך פעילות גופנית, נשים בהיריון צריכות להישאר רוויות, ללבוש בגדים משוחררים, ולהימנע מחום ולחות גבוהים בכדי להימנע מעומס חום, במיוחד במהלך השליש הראשון (19). למרות שחשיפה לחום ממקורות כמו אמבטיות חמות, סאונות או עליה בחום הגוף קשורה לסיכון מוגבר לליקויים בתעלה העצבית (20), פעילות גופנית לא צפויה להעלות את טמפרטורת הליבה לטווח מעורר דאגה. לפחות מחקר אחד לא מצא קשר בין פעילות גופנית לבין פגמים בתעלה העצבית (21).
למרות העובדה שההיריון קשור לשינויים אנטומיים ופיזיולוגיים משמעותיים, פעילות גופנית כרוכה בסיכון נמוך ונראה כי היא תורמת לרוב הנשים. הפציעות הנפוצות ביותר אצל ספורטאיות בהיריון הן פציעות שרירים ושלד, וברובן קשורות לגפיים התחתונות (80%) ולגמישות יתר (laxity) במפרקים (22).
תגובות העובר לפעילות גופנית של האם
רוב המחקרים העוסקים בתגובה העוברית לפעילות גופנית אימהית התמקדו בשינויים בדופק של העובר ובמשקל הלידה. מחקרים הראו עלייה מינימלית עד בינונית בדופק של העובר ב-10 - 30 פעימות לדקה מעל רמת הבסיס במהלך או אחרי הפעילות (23 - 26). שלוש מטא-אנליזות סיכמו כי ההבדלים במשקל הלידה היו מינימליים עד ללא שינוי בקרב נשים שהתאמנו במהלך ההיריון בהשוואה לקבוצות הביקורת (27 - 29). עם זאת, נשים אשר המשיכו בפעילות גופנית נמרצת במהלך הטרימסטר השלישי היו בסיכון גבוה יותר ללדת תינוקות במשקל נמוך ב-200 - 400 גרם בהשוואה לבקרה דומה, אם כי לא היה סיכון מוגבר להגבלת הגידול בעובר (27 - 29). מחקר עוקבה שהעריך את זרימת הדם בעורק הטבור, דופק העובר ופרופילים ביופיזיים לפני ואחרי פעילות מאומצת בשליש השני הוכיחו כי 30 דקות של פעילות גופנית מאומצת נסבלו היטב על ידי נשים ועוברים בנשים הרות פעילות ושאינן פעילות (26).
|
תיבה 3: דוגמאות לפעילות גופנית בטוחה ושאינה בטוחה במהלך הריון * הפעילויות הבאות בטוחות להתחלה או המשך *: · הליכה · שחייה · רכיבה נייחת · אירובי ללא זעזועים · יוגה, מותאמת† · פילאטיס, מותאם · ריצה או ריצה קלהŦ · ענפי ספורט מחבטŦ§ · אימוני כוחŦ יש להימנע מהפעילויות הבאות: · ספורט מגע (למשל, הוקי קרח, אגרוף, כדורגל וכדורסל) · פעילויות עם סיכון גבוה לנפילה (סקי במורד, סקי מים, גלישה, רכיבת שטח, התעמלות ורכיבה על סוסים) · צלילה · צניחה · "יוגה חמה" או "פילאטיס חם"
* בנשים עם הריונות ללא סיבוכים בהתייעצות עם ספק שירותי בריאות מיילדות. † יש להימנע ככל האפשר מתנוחות יוגה המובילות להחזר ורידי נמוך ולחץ דם נמוך. Ŧ בהתייעצות עם ספק שירותי בריאות ומיילדות, ריצה או ריצה קלה, ענפי ספורט מחבט, ואימוני כוח עשויים להיות בטוחים לנשים הרות אשר השתתפו בפעילויות אלה באופן קבוע לפני ההיריון. § יש להימנע ככל האפשר מענפי ספורט מחבט בהם שיווי המשקל המשתנה של האישה בהריון עלול להשפיע על תנועות מהירות ולהגדיל את הסיכון לנפילה. |
התועלות של פעילות גופנית במהלך ההיריון
פעילות גופנית אירובית סדירה במהלך ההיריון הוכחה כמשפרת או משמרת את הכושר גופני (8, 9, 27). למרות הראיות המוגבלות, הוכחו תועלות מסוימות לתוצאות ההיריון, ואין שום ראיות לנזק כאשר לא היו התוויות נגד. מחקרים תצפיתיים על נשים שהתאמנו במהלך ההיריון הראו יתרונות כגון ירידה בסוכרת הריונית (GDM) (6, 30 - 32), ניתוחים קיסריים ולידות מכשירניות וגינליות (9, 33, 34) ובזמן ההתאוששות לאחר הלידה (9), למרות שהראיות ממחקרים מבוקרים אקראיים מוגבלות. במקרים בהם נשים חוו כאבי גב תחתון, תרגילים במים הם חלופה מצוינת (35). מחקרים הראו כי פעילות גופנית במהלך ההיריון יכולה להוריד את רמות הגלוקוז אצל נשים עם סוכרת הריונית (36, 37), או לסייע במניעת רעלת היריון (38). הוכח כי פעילות גופנית מספקת ירידה מתונה בלבד במשקל הכללי (1 - 2 ק"ג) במנשים בעלות משקל תקין, עודף משקל ונשים שמנות (39, 40).
המלצה על תוכנית אימון
ייעוץ למוטיבציה
היריון הוא זמן אידיאלי לשינוי התנהגות ולאימוץ אורח חיים בריא בגלל הגברת המוטיבציה והגישה התכופה לפיקוח רפואי. המטופלות נוטות יותר לשלוט במשקל, להגביר את הפעילות הגופנית ולשפר את התזונה שלהן אם הרופא ממליץ להן לעשות זאת (41). כלי הייעוץ המוטיבציוניים, כגון "5A" (שאל, ייעץ, הערך, סייע וסדר - Ask, Advise, Assess, Assist, and Arrange), שפותחו במקור להפסקת עישון, שימשו בהצלחה לייעוץ לתזונה ולפעילות גופנית (42, 43). בעלי מקצוע בתחום המיילדות והגניקולוגיה יכולים לשקול אימוץ של גישת 5A לנשים עם הריונות ללא סיבוכים שאין להן התוויות נגד לפעילות גופנית.
|
תיבה 4: סימני אזהרה להפסיק פעילות גופנית בזמן הריון · דימום בנרתיק · התכווצויות שרירים כואבות חוזרות · דליפת מי שפיר · קוצר נשימה לפני שיא המאמץ · סחרחורת · כאב ראש · כאב בחזה · חולשת שרירים המשפיעה על שיווי המשקל · כאבים או נפיחות בשוק |
מתן תכנית אימון מותאמת אישית
העקרונות למרשם פעילות גופנית לנשים בהיריון אינם שונים מאלו של כלל האוכלוסייה (2). יש לבצע הערכה קלינית יסודית לפני מתן המלצה על תוכנית אימון בכדי להבטיח שלמטופלת אין סיבות רפואיות להימנע מפעילות גופנית. יש לפתח עם המטופלת תוכנית אימון שמובילה למטרה של פעילות בעצימות בינונית של לפחות 20 - 30 דקות ביום במרבית או בכל ימי השבוע, ומותאמת רפואית. תיבה 3 מפרטת דוגמאות של פעילות גופנית בטוחה ושאינה בטוחה בהיריון. יש לעודד נשים עם הריונות ללא סיבוכים לעסוק בפעילות גופנית לפני, במהלך ואחרי ההיריון.
מאחר שתועדו תגובות חדות ונורמאליות בדופק לפעילות גופנית בנשים הרות, השימוש בדירוג של מאמץ נתפס עשוי להיות אמצעי יעיל יותר לפקח על עצימות האימונים במהלך ההיריון מאשר פרמטרים של דופק (44). עבור פעילות בעצימות בינונית, דירוג המאמץ הנתפס צריך להיות 13 - 14 (קשה במקצת) על סולם בורג למאמץ נתפס בסקלה של 6 - 20 (טבלה 1). שימוש ב-"מבחן הדיבור" הוא דרך נוספת למדוד מאמץ. כל עוד האישה יכולה לנהל שיחה בזמן האימון, היא כנראה לא מתאמצת יתר על המידה (45). יש לייעץ לנשים להישאר רוויות היטב, להימנע מפרקי זמן ממושכים של שכיבה על הגב, ולהפסיק להתאמן אם יש להן את סימני האזהרה אשר מופיעים בתיבה 4.
|
טבלה 1. סולם 15 השלבים של מאמץ נתפס 6 7 קל מאוד מאוד 8 9 קל מאוד 10 11 קל למדי 12 13 קשה מאוד 14 15 קשה 16 17 מאוד קשה 18 19 קשה מאוד מאוד 20 מודפס מחדש מ- Borg G& Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982;14:371—81. |
נשים בהיריון שהיו יושבניות לפני ההיריון צריכות לעקוב אחר התקדמות הדרגתית יותר בתכנית הפעילות הגופנית. למרות שלא נמצאה רמה עליונה לעצימות של פעילות גופנית בטוחה, נשים שהיו פעילות גופנית באופן סדיר לפני ההיריון, ויש להן עם היריון בריא ללא סיבוכים, אמורות להיות מסוגלות לעסוק בפעילות גופנית בעצימות גבוהה, כגון ריצה ואירובי, ללא תופעות לוואי. פעילות גופנית בעצימות גבוהה או ממושכת מעל 45 דקות יכולה להוביל להיפוגליקמיה; לכן, צריכת קלוריות נאותה לפני האימון, או הגבלת משך האימון, חיוניים בכדי למזער את הסיכון (46).
פעילות ממושכת צריכה להתבצע בסביבה תרמו-נטרלית או בתנאים סביבתיים מבוקרים (מיזוג אוויר) עם תשומת לב לשתייה וצריכת קלוריות מתאימות. במחקרים על נשים הרות, אשר ביצעו פעילות גופנית בקציבה עצמית, טמפרטורת הליבה של הגוף עלתה בפחות מ-1.5 מעלות צלזיוס במהלך מעל 30 דקות ונשאר בתוך הגבולות הבטוחים (46). לבסוף, למרות שפעילות גופנית והתייבשות בהיריון נמצאו קשורות לעלייה קטנה בהתכווצויות ברחם (47), יש רק עדויות אנקדוטית לכך שאפילו אימונים מאומצים גורמים לצירים או לידה מוקדמים.
פעילויות פנאי
השתתפות במגוון רחב של פעילויות פנאי הינה בטוחה. יש להימנע מפעילויות עם סיכון גבוה לטראומה בבטן (תיבה 3). יש להימנע מצלילה במהלך ההיריון בגלל חוסר יכולת של מחזור הדם הריאתי העוברי לסנן היווצרות בועות (48). עבור מי שחיים בגבהים נמוכים, פעילות גופנית עד גובה של 2 ק"מ בטוחה בהיריון (49).
אוכלוסיות מיוחדות
מספר סקירות קובעות כי אין ראיות אמינות לרשום מנוחה במיטה במהלך ההיריון, אשר נרשמות בדרך כלל למניעת לידה מוקדמת. זו העמדה של המכללה האמריקאית למיילדות וגינקולוגיה, ש-"מנוחה במיטה איננה יעילה למניעת לידה מוקדמת ואין להמליץ עליה בשגרה" (50, 51). מטופלות שנרשמה להן מנוחה ממושכת במיטה או הגבלה של פעילות גופנית נמצאות בסיכון לפקקת ורידית (venous thromboembolism), דה-מינירליזציה של עצם, ואובדן כושר. למרות השימוש הנפוץ, מנוחה במיטה נדרשת רק לעתים נדירות, וברוב המקרים, יש לאפשר אמבולציה (פעילות מוגבלת).
יש לעודד נשים שמנות בהיריון לבצע שינוי לאורח חיים בריא בהיריון הכולל פעילויות פיזיות ודיאטות מושכלות (5). נשים שמנות צריכות להתחיל באימונים קצרים בעצימות נמוכה ולהגדיל בהדרגה לפי היכולת. במחקרים שנעשו לאחרונה, אשר בדקו את ההשפעות של פעילות גופנית בקרב נשים הרות שמנות, הנשים הפגינו הפחתה מתונה בעלייה במשקל ולא היו תוצאות שליליות בקרב אלו שהוקצו לפעילות גופנית (39, 52).
ספורטאיות תחרותיות דורשות פיקוח מתמיד ומקרוב יותר משום שהן נוטות לשמר תכנית אימונים מאומצת יותר לאורך ההיריון ולחדש את האימונים בעצימות גבוהה לאחר הלידה מוקדם יותר מאשר נשים אחרות. ספורטאיות אלה צריכות להקדיש תשומת לב מיוחדת למניעת היפרתרמיה, לשמירה על הידרציה נאותה ולשמירה על צריכת קלוריות נאותה כדי למנוע ירידה במשקל, דבר שעלול להשפיע לרעה על צמיחת העובר.
פעילות גופנית תעסוקתית
הראיות לגבי כל קשר אפשרי בין השלכות הבריאות העוברית-אימהית לבין פעילות גופנית תעסוקתית מעורבות ומוגבלות. מטא-אנליזה המבוססת על 62 דיווחים העריכה את הראיות הקשורות ללידה מוקדמת, משקל לידה נמוך, קטן עבור גיל ההיריון, רעלת היריון ויתר לחץ דם היריוני לחמש חשיפות תעסוקתיות (שעות עבודה, עבודה במשמרות, הרמת משאות, עמידה ועומס עבודה פיזי) (53). למרות שהניתוח היה מוגבל עקב ההטרוגניות של הגדרות החשיפה, במיוחד עבור הרמת משאות ועומס עבודה כבד, רוב אומדני הסיכון הצביעו על השפעות קטנות או אפס השפעה. לעומת זאת, מחקר עוקבה על יותר מ-62,000 נשים דניות דיווח על קשר מינון-תוצאה בין המשקל הכולל שהורם ביום ולידה מוקדמת עם משאות של יותר מ-1,000 ק"ג ביום (54). במחקר זה, הרמה של משאות כבדים (יותר מ-20 ק"ג) יותר מ-10 פעמים ביום הייתה קשורה לסיכון מוגבר ללידה מוקדמת.
המועצה לנושאים מדעיים של איגוד הרפואה האמריקאי על הוציאה ב-1984 הנחיות על הגבלות הרמת משקל בעיסוק במהלך ההיריון אשר שימשו רופאים במשך שנים רבות, אבל אינם ספציפיים, אינם מגדירים את המונחים הרמה חוזרת והרמה לסירוגין, ואינם מתייחסים לסוג ההרמה (55). קווים מנחים עדכניים שהוצעו לאחרונה מטפלים בבעיות אלה ומבוססים על המשוואה של המכון הלאומי לבטיחות ובריאות תעסוקתית, הקובעת את הגבולות המרביים המומלצים למשקל. משוואת הגבלת המשקל המומלצת נותנת מגבלות משקל להרמה שתתאים ל-90% מהנשים הבריאות (56). מחקר החיל את משוואת המכון הלאומי לבטיחות תעסוקתית ובריאות, על מנת להגדיר את גבולות המשקל המומלצים עבור מגוון רחב של דפוסי הרמה לנשים הרות, במטרה לקבוע סף הרמה, שרוב העובדות עם הריונות ללא סיבוכים צריכות להיות מסוגלות לבצע ללא סיכון מוגבר לבריאות האם או העובר. אותם מחברים זיהו תנאי הרמה אשר מייצרים סיכון גבוה יותר לפציעות שריר-שלד והציעו כי גינקולוגים מיילדים ובעלי מקצוע אחרים בתחום המיילדות ישתמשו בשיקול הדעת הקליני שלהם על מנת לקבוע תוכנית המלצות לפציינטית, אשר עשויה לכלול בקשה רשמית לרופא תעסוקתי לבצע ניתוח כדי לקבוע את גבולות המשקל המקסימליים על בסיס תנאי ההרמה בפועל.
פעילות גופנית בתקופה שלאחר הלידה
הזמן שלאחר הלידה הוא זמן מתאים עבור בעלי מקצוע בתחום המיילדות והגניקולוגיה ליזום, להמליץ ולחזק אורח חיים ומנהגים בריאים. חידוש הפעילות הגופנית או שילוב של שגרות אימונים חדשות לאחר הלידה חשוב לתמיכה בהרגלים בריאים לכל החיים. מספר מחקרים מצביעים על כך שרמת ההשתתפות של נשים בתוכניות פעילות גופנית פוחתת לאחר הלידה, דבר שמוביל לעיתים קרובות להשמנה והשמנת יתר (58, 59). שגרת האימונים ניתנת לחידוש בהדרגה לאחר ההיריון ברגע שהיא בטוחה מבחינה רפואית, בתלות בסוג הלידה, מהנרתיק או ניתוח קיסרי, ובנוכחות או היעדר סיבוכים רפואיים או כירורגיים. יש נשים אשר מסוגלות לחזור לפעילות גופנית בתוך ימים מהלידה. בהעדר סיבוכים רפואיים או כירורגיים, חזרה מהירה לפעילויות אלה לא נמצאה כגורמת לתוצאות שליליות. תרגילים לרצפת האגן ניתנים לביצוע בתקופה המיידית שלאחר הניתוח.
פעילות אירובית סדירה אצל נשים מניקות הוכחה כמועילה לכושר האירובי האימהי מבלי להשפיע על ייצור החלב, הרכבו או הגדילה שלם התינוק (60). נשים מניקות צריכות לשקול להאכיל את התינוקות לפני הפעילות הגופנית על מנת למנוע אי נוחות גופנית של השד הגדוש. נשים מניקות צריכות להבטיח הידרציה נאותה לפני תחילת הפעילות הגופנית.
מסקנות
למרות שההיריון קשור לשינויים אנטומיים ופיזיולוגיים עמוקים, פעילות גופנית כרוכה בסיכונים מינימליים והוכחה כמועילה למרבית הנשים. יש לעודד נשים עם הריונות ללא סיבוכים לעסוק בפעילות גופנית לפני, במהלך ואחרי ההיריון. בעלי מקצוע בתחום המיילדות והגניקולוגיה צריכים להעריך בזהירות נשים עם סיבוכים רפואיים או יילודיים לפני מתן המלצות לגבי השתתפות בפעילות גופנית במהלך ההיריון. למרות הראיות המוגבלות, הודגמו תועלות מסוימות לתוצאות ההיריון ואין ראיות לנזק כאשר לא היו התוויות נגד. פעילות גופנית ותרגול במהלך ההיריון משפרים את הכושר הגופני ועשויים למנוע עלייה מופרזת במשקל. פעילות גופנית עשוייה להפחית את הסיכון לסוכרת הריונית, לרעלת היריון ולניתוח קיסרי. יש צורך במחקר נוסף כדי לחקור את ההשפעות של פעילות גופנית על תנאים ספציפיים להיריון להיריון ותוצאותיהם, כדי להבהיר שיטות יעוץ התנהגותי אופטימליות וכן את סוג, תדירות ועצימות הפעילות הגופנית. מחקר דומה נדרש כדי לשפר את המידע מבוסס הראיות לגבי ההשפעות של הפעילות הגופנית התעסוקתית על בריאות העובר-אם.
מקורות
Artal R, Hopkins S. Exercise. Clin Update Womens Health Care 2013;XII(2):1–105.
הפניות
1. American College of Sports Medicine. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. 9th ed. Philadelphia (PA): Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2014. ⇦
2. Department of Health and Human Services. 2008 physical activity guidelines for Americans. Washington, DC: DHHS; 2008. Available at: http://health.gov/paguidelines. Retrieved August 18, 2015. ⇦
3. World Health Organization. Global recommendations on physical activity for health. Geneva: WHO; 2010. Available at: http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/9789241599979/en. Retrieved August 18, 2015. ⇦
4. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM, et al. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc 2011;43:1334–59. [PubMed] [Full Text] ⇦
5. Obesity in pregnancy. ACOG Committee Opinion No. 549. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;121:213–7. [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ⇦
6. Dye TD, Knox KL, Artal R, Aubry RH, Wojtowycz MA. Physical activity, obesity, and diabetes in pregnancy. Am J Epidemiol 1997;146:961–5. [PubMed] [Full Text] ⇦
7. Artal R. The role of exercise in reducing the risks of gestational diabetes mellitus in obese women. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015;29:123–32. [PubMed] [Full Text] ⇦
8. de Oliveria Melo AS, Silva JL, Tavares JS, Barros VO, Leite DF, Amorim MM. Effect of a physical exercise program during pregnancy on uteroplacental and fetal blood flow and fetal growth: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2012;120:302–10. [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ⇦
9. Price BB, Amini SB, Kappeler K. Exercise in pregnancy: effect on fitness and obstetric outcomes-a randomized trial. Med Sci Sports Exerc 2012;44:2263–9. [PubMed] [Full Text] ⇦
10. Barakat R, Pelaez M, Montejo R, Refoyo I, Coteron J. Exercise throughout pregnancy does not cause preterm delivery: a randomized, controlled trial. J Phys Act Health 2014;11:1012–7. [PubMed] ⇦
11. Owe KM, Nystad W, Skjaerven R, Stigum H, Bo K. Exercise during pregnancy and the gestational age distribution: a cohort study. Med Sci Sports Exerc 2012;44:1067–74. [PubMed] [Full Text] ⇦
12. Thangaratinam S, Rogozinska E, Jolly K, Glinkowski S, Duda W, Borowiack E, et al. Interventions to reduce or prevent obesity in pregnant women: a systematic review. Health Technol Assess 2012;16:iii–iv, 1–191. [PubMed] [Full Text] ⇦
13. Wang SM, Dezinno P, Maranets I, Berman MR, Caldwell-Andrews AA, Kain ZN. Low back pain during pregnancy: prevalence, risk factors, and outcomes. Obstet Gynecol. 2004;104(1):65–70. [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ⇦
14. Clark SL, Cotton DB, Pivarnik JM, Lee W, Hankins GD, Benedetti TJ, et al. Position change and central hemodynamic profile during normal third-trimester pregnancy and post partum [published erratum appears in Am J Obstet Gynecol 1991;165:241]. Am J Obstet Gynecol 1991;164:883–7. [PubMed] ⇦
15. Artal R, Wiswell R, Romem Y, Dorey F. Pulmonary responses to exercise in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1986;154:378–83. [PubMed] ⇦
16. South-Paul JE, Rajagopal KR, Tenholder MF. The effect of participation in a regular exercise program upon aerobic capacity during pregnancy. Obstet Gynecol 1988;71:175–9. [PubMed] ⇦
17. Marquez-Sterling S, Perry AC, Kaplan TA, Halberstein RA, Signorile JF. Physical and psychological changes with vigorous exercise in sedentary primigravidae. Med Sci Sports Exerc 2000;32:58–62. [PubMed] [Full Text] ⇦
18. Santos IA, Stein R, Fuchs SC, Duncan BB, Ribeiro JP, Kroeff LR, et al. Aerobic exercise and submaximal functional capacity in overweight pregnant women: a randomized trial. Obstet Gynecol 2005;106:243–9. [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ⇦
19. American College of Sports Medicine. Exercise during pregnancy. ACSM Current Comment. Available at: https://www.acsm.org/docs/current-comments/exerciseduringpregnancy.pdf. Retrieved August 18, 2015. ⇦
20. Milunsky A, Ulcickas M, Rothman KJ, Willett W, Jick SS, Jick H. Maternal heat exposure and neural tube defects. JAMA 1992;268:882–5. [PubMed] ⇦
21. Carmichael SL, Shaw GM, Neri E, Schaffer DM, Selvin S. Physical activity and risk of neural tube defects. Matern Child Health J 2002;6:151–7. [PubMed] ⇦
22. Robertson EG. The natural history of oedema during pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1971;78:520–9. [PubMed] ⇦
23. Carpenter MW, Sady SP, Hoegsberg B, Sady MA, Haydon B, Cullinane EM, et al. Fetal heart rate response to maternal exertion. JAMA 1988;259:3006–9. [PubMed] ⇦
24. Wolfe LA, Lowe-Wyldem SJ, Tanmer JE, McGrath MJ. Fetal heart rate during maternal static exercise [abstract]. Can J Sport Sci 1988;13:95–6. ⇦
25. Artal R, Rutherford S, Romem Y, Kammula RK, Dorey FJ, Wiswell RA. Fetal heart rate responses to maternal exercise. Am J Obstet Gynecol 1986;155:729–33. [PubMed] ⇦
26. Szymanski LM, Satin AJ. Exercise during pregnancy: fetal responses to current public health guidelines. Obstet Gynecol 2012;119:603–10. [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ⇦
27. Kramer MS, McDonald SW. Aerobic exercise for women during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD000180. DOI: 10.1002/14651858.CD000180.pub2. [PubMed] [Full Text] ⇦
28. Lokey EA, Tran ZV, Wells CL, Myers BC, Tran AC. Effects of physical exercise on pregnancy outcomes: a meta-analytic review. Med Sci Sports Exerc 1991;23:1234–9. [PubMed] ⇦
29. Leet T, Flick L. Effect of exercise on birthweight. Clin Obstet Gynecol 2003;46:423–31. [PubMed] ⇦
30. Cordero Y, Mottola MF, Vargas J, Blanco M, Barakat R. Exercise is associated with a reduction in gestational diabetes mellitus. Med Sci Sports Exerc 2015;47:1328–33. [PubMed] ⇦
31. Dempsey JC, Sorensen TK, Williams MA, Lee IM, Miller RS, Dashow EE, et al. Prospective study of gestational diabetes mellitus risk in relation to maternal recreational physical activity before and during pregnancy. Am J Epidemiol 2004;159:663–70. [PubMed] [Full Text] ⇦
32. Liu J, Laditka JN, Mayer-Davis EJ, Pate RR. Does physical activity during pregnancy reduce the risk of gestational diabetes among previously inactive women? Birth 2008;35:188–95. [PubMed] ⇦
33. Barakat R, Pelaez M, Lopez C, Montejo R, Coteron J. Exercise during pregnancy reduces the rate of cesarean and instrumental deliveries: results of a randomized controlled trial. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25:2372–6. [PubMed] [Full Text] ⇦
34. Pennick V, Liddle SD. Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD001139. DOI: 10.1002/14651858.CD001139.pub3. [PubMed] [Full Text] ⇦
35. Kihlstrand M, Stenman B, Nilsson S, Axelsson O. Water-gymnastics reduced the intensity of back/low back pain in pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:180–5. [PubMed] ⇦
36. Jovanovic-Peterson L, Durak EP, Peterson CM. Randomized trial of diet versus diet plus cardiovascular conditioning on glucose levels in gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1989;161:415–9. [PubMed] ⇦
37. Garcia-Patterson A, Martin E, Ubeda J, Maria MA, de Leiva A, Corcoy R. Evaluation of light exercise in the treatment of gestational diabetes. Diabetes Care 2001;24:2006–7. [PubMed] ⇦
38. Meher S, Duley L. Exercise or other physical activity for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD005942. [PubMed] [Full Text] ⇦
39. Choi J, Fukuoka Y, Lee JH. The effects of physical activity and physical activity plus diet interventions on body weight in overweight or obese women who are pregnant or in postpartum: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Prev Med 2013;56:351–64. [PubMed] [Full Text] ⇦
40. Muktabhant B, Lawrie TA, Lumbiganon P, Laopaiboon M. Diet or exercise, or both, for preventing excessive weight gain in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6. Art. No.: CD007145. DOI: 10.1002/14651858.CD007145.pub3. [PubMed] [Full Text] ⇦
41. Nawaz H, Adams ML, Katz DL. Physician-patient interactions regarding diet, exercise, and smoking. Prev Med 2000;31:652–7. [PubMed] ⇦
42. Serdula MK, Khan LK, Dietz WH. Weight loss counseling revisited. JAMA 2003;289:1747–50. [PubMed] [Full Text] ⇦
43. Alexander SC, Cox ME, Boling Turer CL, Lyna P, Ostbye T, Tulsky JA, et al. Do the five A’s work when physicians counsel about weight loss? Fam Med 2011;43:179–84. [PubMed] [Full Text] ⇦
44. McMurray RG, Mottola MF, Wolfe LA, Artal R, Millar L, Pivarnik JM. Recent advances in understanding maternal and fetal responses to exercise. Med Sci Sports Exerc 1993;25:1305–21. [PubMed] ⇦
45. Persinger R, Foster C, Gibson M, Fater DC, Porcari JP. Consistency of the talk test for exercise prescription. Med Sci Sports Exerc 2004;36:1632–6. [PubMed] [Full Text] ⇦
46. Soultanakis HN, Artal R, Wiswell RA. Prolonged exercise in pregnancy: glucose homeostasis, ventilatory and cardiovascular responses. Semin Perinatol 1996;20:315–27. [PubMed] ⇦
47. Grisso JA, Main DM, Chiu G, Synder ES, Holmes JH. Effects of physical activity and life-style factors on uterine contraction frequency. Am J Perinatol 1992;9:489–92. [PubMed] ⇦
48. Camporesi EM. Diving and pregnancy. Semin Perinatol 1996;20:292–302. [PubMed] ⇦
49. Artal R, Fortunato V, Welton A, Constantino N, Khodiguian N, Villalobos L, et al. A comparison of cardiopulmonary adaptations to exercise in pregnancy at sea level and altitude. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1170–8; discussion 1178–80. [PubMed] ⇦
50. Management of preterm labor. ACOG Practice Bulletin no. 127. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2012;119:1308–17. [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ⇦
51. Crowther CA, Han S. Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD000110. DOI: 10.1002/14651858.CD000110.pub2. [PubMed] [Full Text] ⇦
52. Renault KM, Norgaard K, Nilas L, Carlsen EM, Cortes D, Pryds O, et al. The Treatment of Obese Pregnant Women (TOP) study: a randomized controlled trial of the effect of physical activity intervention assessed by pedometer with or without dietary intervention in obese pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2014;210:134.e1–9. [PubMed] [Full Text] ⇦
53. Palmer KT, Bonzini M, Harris EC, Linaker C, Bonde JP. Work activities and risk of prematurity, low birth weight and pre-eclampsia: an updated review with meta-analysis. Occup Environ Med 2013;70:213–22. [PubMed] [Full Text] ⇦
54. Runge SB, Pedersen JK, Svendsen SW, Juhl M, Bonde JP, Nybo Andersen AM. Occupational lifting of heavy loads and preterm birth: a study within the Danish National Birth Cohort. Occup Environ Med 2013;70:782–8. [PubMed] [Full Text] ⇦
55. Effects of pregnancy on work performance. Council on Scientific Affairs. JAMA 1984;251:1995–7. [PubMed] ⇦
56. Waters TR, Putz-Anderson V, Garg A, Fine LJ. Revised NIOSH equation for the design and evaluation of manual lifting tasks. Ergonomics 1993;36:749–76. [PubMed] ⇦
57. MacDonald LA, Waters TR, Napolitano PG, Goddard DE, Ryan MA, Nielsen P, et al. Clinical guidelines for occupational lifting in pregnancy: evidence summary and provisional recommendations. Am J Obstet Gynecol 2013;209:80–8. [PubMed] [Full Text] ⇦
58. Minig L, Trimble EL, Sarsotti C, Sebastiani MM, Spong CY. Building the evidence base for postoperative and postpartum advice. Obstet Gynecol 2009;114:892–900. [PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ⇦
59. O’Toole ML, Sawicki MA, Artal R. Structured diet and physical activity prevent postpartum weight retention. J Womens Health (Larchmt) 2003;12:991–8. [PubMed] [Full Text] ⇦
60. Cary GB, Quinn TJ. Exercise and lactation: are they compatible? Can J Appl Physiol 2001;26:55–75. [PubMed] ⇦
Copyright December 2015 by the American College of Obstetricians and Gynecologists, 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920. All rights reserved.
